Zgłoszenie prac geodezyjnych	
1. Imię i nazwisko / nazwa wykonawcy prac geodezyjnych zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy1	2.	Data	ZG-1	
					
3.	Adres wykonawcy prac geodezyjnych		4.	Adresat zgłoszenia – nazwa i adres organu lub jednostki organizacyjnej, która w imieniu organu	
				prowadzi państwowy zasób geodezyjny i kartograficzny	

5.	Identyfikator wykonawcy prac geodezyjnych2			
				
6.	Adres poczty elektronicznej (e-mail)3		7.	Identyfikator zgłoszenia prac nadany przez adresata zgłoszenia		
			Pole wypełnia adresat zgłoszenia	
8.	Dane identyfikujące osoby, którym przedsiębiorca lub kierownik jednostki organizacyjnej powierzył samodzielne wykonanie czynności składających się na zgłaszane prace geodezyjne
lub powierzył funkcję kierownika tych prac4:	
	Lp.	Imię i nazwisko	Nr uprawnień zawodowych lub nr wpisu
w centralnym rejestrze osób posiadających
uprawnienia zawodowe	Zakres uprawnień
zawodowych	Zakres powierzonych czynności	Dane kontaktowe*	
	1			art. 43 pkt .... ustawy1			
	2			art. 43 pkt .... ustawy1			
	3			art. 43 pkt .... ustawy1			
9.	Cel zgłaszanych prac geodezyjnych (można zaznaczyć tylko jeden cel pracy):	10. Sposób określenia położenia obszaru zgłoszenia (należy zaznaczyć co najmniej jeden sposób):	
										
								jednostki podziału terytorialnego kraju			godło mapy	
				sporządzenie mapy do celów projektowych				lub podziału dla celów EGiB		
										
				geodezyjna inwentaryzacja powykonawcza obiektów budowlanych				zakres określony w załączniku			współrzędne punktów wielokąta (poligonu)	
												
					11. Dane szczegółowe określające położenie obszaru zgłoszenia5	
				wznowienie znaków granicznych, wyznaczenie punktów granicznych
lub ustalenie przebiegu granic działek ewidencyjnych		

				sporządzenie mapy z projektem podziału nieruchomości			
							
				sporządzenie projektu scalenia i podziału nieruchomości			
							
				sporządzenie innej mapy do celów prawnych			
							
				sporządzenie projektu scalenia lub wymiany gruntów			
							
				sporządzenie dokumentacji geodezyjnej na potrzeby rozgraniczenia nieruchomości	12.	Szerokość bufora (określona w metrach) powiększającego określony obszar zgłoszenia*	
							
				wykonanie innych czynności niż wymienione powyżej lub dokumentacji geodezyjnej
w postaci map, rejestrów lub wykazów, których wykonanie może skutkować zmianą
w bazach danych, o których mowa w art. 4 ust. 1a pkt 2, 3, 10 lub 12 ustawy1,
z wyjątkiem prac wykonywanych na zamówienie organu Służby Geodezyjnej
i Kartograficznej			
							
					13.	Powierzchnia obszaru zgłoszenia (określona w hektarach z precyzją do 0,0001 ha)	
						Pole wypełnia adresat zgłoszenia	
14.	Termin rozpoczęcia zgłaszanych prac geodezyjnych [dd-mm-rrrr]	15.	Przewidywany termin przekazania zbiorów danych lub dokumentów do organu Służby Geodezyjnej
i Kartograficznej (nie dłuższy niż rok od terminu wskazanego w pkt 146) [dd-mm-rrrr]	
	_ _ - _ _ - _ _ _ _			
			_ _ - _ _ - _ _ _ _	
16.	Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wykonawcy prac geodezyjnych7	
		
Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy1 osoby wykonujące prace geodezyjne mają prawo:	17.	Podpis wykonawcy prac geodezyjnych8	
1)	wstępu na grunt i do obiektów budowlanych oraz dokonywania niezbędnych czynności związanych;
z wykonywanymi pracami;
2)	dokonywania przecinek drzew i krzewów niezbędnych do wykonania prac geodezyjnych;
3)	nieodpłatnego umieszczania na gruntach i obiektach budowlanych znaków geodezyjnych,
grawimetrycznych i magnetycznych oraz urządzeń zabezpieczających te znaki;
4)	umieszczania na gruntach i obiektach budowlanych budowli triangulacyjnych.			
	
Przypisy:	
	1.	Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2020 r. poz. 276, z późn. zm).
2.	Identyfikatorem wykonawcy jest:
– w przypadku gdy wykonawcą jest przedsiębiorca lub jednostka organizacyjna – nr NIP,
– w przypadku gdy wykonawcą jest biegły sądowy – nr uprawnień zawodowych lub nr wpisu w centralnym rejestrze osób posiadających uprawnienia zawodowe,
– w przypadku gdy wykonawcą jest mierniczy górniczy – nr świadectwa wydanego przez Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego o stwierdzeniu kwalifikacji do wykonywania czynności mierniczego górniczego,
– w przypadku gdy wykonawca jest podmiotem zagranicznym – nr identyfikacyjny stosowany w kraju, w którym ma siedzibę wykonawca.
3.	Dane wymagane w celu przekazania informacji o wyniku weryfikacji za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z art. 12b ust. 3a ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne.
4.	Osoby wykonujące funkcję biegłego sądowego lub mierniczego górniczego wpisują swoje dane jako kierownika prac geodezyjnych.
5.	Przy podawaniu numerów lub identyfikatorów obiektów EGiB (jednostka ewidencyjna, obręb ewidencyjny, działka ewidencyjna) wskazywane nimi obiekty muszą przylegać do siebie. Jeżeli zaznaczono, że zakres pracy jest określony w załączniku, pole może
pozostać niewypełnione lub zawierać identyfikatory działek objętych obszarem zgłoszenia. Przy zgłaszaniu prac geodezyjnych za pomocą systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy
z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne, nie jest konieczne podawanie współrzędnych punktów wielokąta (poligonu) określającego obszar zgłoszenia. W takim przypadku pole może zawierać identyfikatory działek objętych obszarem zgłoszenia.
6.	Nie dotyczy sporządzenia projektu scalenia lub wymiany gruntów.
7.	W przypadku biegłych sądowych należy wskazać sygnaturę akt sprawy, w której wykonawca został ustanowiony biegłym sądowym. W tym polu można również wskazać w szczególności informacje dotyczące oczekiwanych materiałów, formy ich przekazania
i sposobu odbioru materiałów zasobu.
8.	Podpis własnoręczny; w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany; w przypadku składania wniosku za pomocą systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach
wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wykonawcy w tym systemie.
*	Informacja nieobowiązkowa.	
Wyjaśnienia:	
	1.	W formularzach można nie uwzględniać oznaczeń kolorystycznych.
2.	Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. Do formularza papierowego można dołączyć załączniki zawierające informacje, których nie można było zamieścić w formularzu.